La preocupación sobre la efectividad y los resultados de los procedimientos de RCA (Root Cause Analysis) es tema recurrente de los encargados de los sistemas de gestión de calidad. La gran mayoría de los sistemas de RCA tienen más o menos los mismos pasos, la misma estructura, y los mismos indicadores, y al parecer el mismo problema de falta de consistencia. ¿Se ha preguntado si será su cultura y no su procedimiento lo que impide un mejor resultado?
La causa raíz no es siempre lineal, ni única
Antes de iniciar un taller de RCA un gerente de calidad me preguntó – ¿pero me asegura que de ahora en adelante SIEMPRE le van a llegar a la verdadera causa raíz? – Muy preocupado le respondí que no y le expliqué las razones.
Primero: la causa raíz no es lineal. No es que uno se pregunta por qué, dibuja un par de diagramas de Ishikawa y le llega directo a la causa.
Segundo: la causa raíz no es única. Puede existir un intrincado laberinto de causas interconectadas.
Tercero: solamente preguntar por qué varias veces es insuficiente. La técnica de los 5 por qués es muy valiosa, pero no es para hacerse en una mesa con otros compañeros relacionados con el problema. Para sacarle provecho a los 5 por qués hay que estar en el “gemba”, no en una oficina o en una computadora.
Duke Okes, autor del libro Root Cause Analysis: the core of problema solving and corrective action, presenta el problema de la complejidad de la causa raíz de la siguiente manera:
El equipo de trabajo a cargo de la investigación, y sus jefes, deben estar conscientes de la rigurosidad de la investigación que les espera, y tener la combinación de habilidades, conocimiento, experiencia, recursos y herramientas para llegar a UNA solución, no a LA solución.
El número de investigaciones de causa raíz, abiertas, cerradas y en proceso, es un indicador incompleto y sesgado.
Otro gran problema en la psique de las empresas es la presión por mantener un buen indicador de investigaciones abiertas, cerradas y en proceso. Claro que debemos mantener los registros del número de RCAs, pero no podemos dejar que se convierta en la razón de ser del sistema. Hay que ir mucho más allá de cumplirle al auditor de turno. La presión de tiempo hace que las soluciones se queden en la superficie y graviten alrededor de arreglos fáciles e incompletos.
Hay que agregar indicadores de la efectividad de las soluciones, por ejemplo, ahorros, disminuciones en quejas de clientes, disminuciones en rechazos de calidad. Una forma sencilla de llevar la efectividad del sistema es dividirlo en tres partes:
- Impacto económico de las soluciones.
- Inversión en las soluciones.
- Costo de las investigaciones.
Brian Hughes de la empresa Sologic dice que este indicador debería lucir descaradamente así:
Un buen sistema de RCA recupera con creces lo que cuesta.
El equipo de investigadores, ¿investiga o cumple?
La Real Academia de la Lengua Española define investigar como:
Realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático con el propósito de aumentar los conocimientos sobre una determinada materia.
¿Le damos la oportunidad al equipo de investigar libremente?
¿Tiene el equipo el conocimiento, las herramientas y los recursos para investigar efectivamente?
¿Le damos al equipo el espacio para investigar con pasión y aprender el el proceso?
Empecemos con un buen método. Nada mejor que un buen “script” para saber dónde estamos y para dónde vamos. Nuevamente hago referencia a Duke Okes que recomienda los siguientes pasos:
- Definir el problema.
- Comprender el proceso.
- Identificar las posibles causas.
- Recolectar la información.
- Analizar la información.
Cada paso se lleva a cabo con el rigor del método científico y con el entusiasmo de un detective. Al equipo le toca seguir el método, a los jefes les toca darle alma.
¿Conocemos ya las potenciales causas? Llegó la hora de probar las soluciones. Aquí es donde algunos jefes pueden entrar en pánico – ¿probar? – sí, probar las soluciones. Si el equipo no tiene ese espacio siempre nos van a dar las soluciones facilitas y seguras. El resto del proceso indica cómo hacer uso de ese permiso y ese espacio para experimentar, para llevar las soluciones a donde ninguna solución ha llegado antes (al estilo Star Trek…).
- Identificar posibles soluciones.
- Seleccionar solución(es) a ser implementada(s).
- Implementar la(s) solución(es).
- Evaluar el/los resultado(s).
- Institucionalizar el cambio.
Con permiso de jugar y probar es posible llegar a las soluciones sistémicas y no quedarse solamente a las causas físicas.
En el camino hacia la excelencia, RCA es uno de los primeros pasos. Recuerde siempre, el análisis de causa raíz es psicológico…
