¿Qué nos pueden enseñar sobre análisis de causa raíz dos de las obras más grandes de la literatura mundial, El Quijote y Sherlock Holmes? Del primero vamos a extraer dos his torias de conclusiones equivocadas basadas en información irrelevante con respecto al problema en estudio, y del segundo copiaremos algunas frases que deberían ser parte de nuestra caja de herramientas para hacer investigaciones de valor.
Al cerebro le encanta la ilusión de causalidad. Nuestro órgano “pensante” se basa en patrones mentales creados por nuestras experiencias, culturas, familias, educación, etc. para concluir sobre el mundo exterior. No importa si usted es artista, matemático, racional, irracional, “estudiado”, “no estudiado”, esos patrones mandan. Hay que aprender a “meta-pensar”, literalmente pensar en el acto de pensar, para empezar a liberarnos de esa ilusión de causalidad. Una manera de meta-pensar es utilizar herramientas y métodos de análisis de causa raíz.
El Quijote. Dos lecciones de análisis apresurado y mal hecho
La quema de libros, razón de la locura de don Quijote
Empecemos con el Capítulo VI “Del donoso y grande escrutinio que el Cura y el Barbero hicieron en la librería de nuestro ingenioso hidalgo”. Don Quijote se caracterizaba por ser un gran lector y por tener una amplia biblioteca. Cuando regresó de su primera aventura, completamente vapuleado, su ama y su sobrina le piden al barbero y al cura que quemen los libros de la biblioteca, pues le han secado el cerebro al hidalgo. Problema: la locura de Don Quijote, causa más cercana: leer tanto libro lo volvió loco. El ama y la sobrina eran de la opinión de que se debían quemar todos los libros pues “no hay que perdonar a ninguno, porque todos han sido dañadores”. El cura Pedro Pérez y el barbero, maese Nicolás, salvaron algunos libros (unos veinte) y quemaron el resto de los más de cien volúmenes.
Lejos estaban los libros de ser la causa de la locura de Don Quijote, sin embargo, cuatro personas creyeron arreglar el problema quemándolos.
La belleza de la pastora Marcela, causa del suicidio de Grisóstomo
En los capítulos XII y XIII “De lo que contó un cabrero a los que estaban con don Quijote” y “Donde se da fin al cuento de la pastora Marcela, con otros sucesos”, respectivamente, se cuenta la historia del suicidio de Grisóstomo, quien se quitó la vida, según el cabrero, por culpa de la belleza de Marcela.
Sucedió que Grisóstomo estaba enamorado de Marcela y ella no le correspondió. El pueblo la señala como culpable de la muerte del joven, y se crean un sinfín de historias sobre las razones del desdén. Debido a su belleza el pueblo había convertido casi en una responsabilidad que Marcela correspondiera a las atenciones de los varones. Ella simplemente no sentía que era el momento de casarse. De ahí sale el famoso Cuento de Marcela, un discurso de reclamo de libertad y feminismo que la muchacha lanzó a la audiencia de hombres que acompañaban el cuerpo de Grisóstomo: “Por el amor que me mostráis, decís, y aun queréis, que esté yo obligada a amaros. Yo conozco, con el natural entendimiento que Dios me ha dado, que todo lo hermoso es amable; mas no alcanzo que, por razón de ser amado, esté obligado lo que es amado por hermoso a amar a quien le ama”.
Un buen dictamen psiquiátrico habría concluido que el pobre Grisóstomo cayó en un terrible cuadro de depresión. El desorden bioquímico en su cerebro fue la causa de su muerte, no la belleza de Marcela.
Sherlock Holmes y frases sobre el buen análisis de causa raíz
Veamos algunas de las frases del más grande detective de ficción y aprovechémoslas para aprender a meta-pensar. Parte de la idea vino del alemán Matthew Barsalou, Master Black Belt de BorgWarner Turbo Systems Engineering, y miembro de ASQ.
- “Datos, datos, datos” exclamó con impaciencia. “No puedo hacer ladrillos sin arcilla.”
El Misterio de Copper Beeches. - “Nunca adivino. Se trata de un hábito destructivo que choca con la lógica del profesional.”
El Signo de los Cuatro. - “Una vez descartado lo imposible, lo que queda, por improbable que parezca, debe ser la verdad.”
El sabueso de los Baskerville. - “Sólo puedo ver dos cosas ciertas en este momento: un gran cerebro en Londres, y un hombre muerto en Sussex. Es la cadena entre ambos lo que vamos a rastrear.”
El valle del terror. - “Es un error capital el teorizar antes de poseer datos. Insensiblemente, uno comienza a deformar los hechos para hacerlos encajar en las teorías en lugar de encajar las teorías en los hechos.”
Estudio en Escarlata. - “Nos acercamos al caso, recuerdas, con una mente absolutamente en blanco, que es siempre una ventaja. No habíamos formado teorías. Simplemente estábamos allí para observar y sacar conclusiones de nuestras observaciones.”
La aventura de la caja de cartón.
Sherlock Holmes sería un excelente ingeniero de calidad, o dicho a la inversa, todo profesional de calidad, mejora continua, análisis de causa raíz, debe enfocar su trabajo como lo hace un buen detective. De esa forma no cae en “la tentación de formar teorías prematuras con datos insuficientes” dice el detective en El valle del terror, y agrega “esa es la pesadilla de nuestra profesión”.
Con un contra-ejemplo, los malos métodos de análisis de causa raíz de dos relatos de El Quijote; y con el ejemplo y consejo de Sherlock Holmes nos despedimos por hoy. Y como dijo nuestro investigador en El misterio del valle Boscombe “Nada resulta más engañoso que un hecho evidente”. Les deseo un excelente análisis de causa raíz.
