Esta es una historia personal de un mal procedimiento que me recordó las de otros malos procedimientos. Lo que estoy a punto de contar es muy posible que esté sucediendo sin que usted se dé cuenta, o más bien, que esté sucediendo precisamente porque usted no se da cuenta.
En setiembre de 2025, durante un viaje de trabajo a Japón, adquirí un modelo de armar en una de las caóticas tiendas Don Quijote, siempre una visita imperdible para cualquier extranjero. En la primera foto de pueden ver la tienda de té (foto de internet), modelo No. 8664.
Desde hace varios años construyo uno o dos de estos juegos en esas noches de diciembre recién después de la Navidad y antes del Año Nuevo. No había trabajado antes con la marca Billy Dolls House Kit. Las instrucciones en japonés no me preocuparon, pues siempre se pueden traducir, buscar en otros idiomas o empezar a buscar foros (para todo hay foros en internet en esta vida) para el trabajo que seguía.
Pronto vi que las instrucciones eran ininteligibles sin importar el idioma, que además se brincaban partes, y lo mejor, que había que improvisar algunos materiales que no venían en el kit. Los foros me terminaron de validar lo que estaba sintiendo, y así, entre los nuevos amigos adquiridos en diferentes foros, algunos videos y una dosis importante de improvisación, terminé, muy orgullosamente, mi versión de la tienda de té.
En lugar de las tres horas que tenía planeadas, trabajé varias noches, algunas veces descifrando qué hacer, otras inventando qué materiales usar, o buscando en foros y videos cómo proceder. Terminé por entender que estaba haciendo mi versión personal, no el mercado de té estándar de ninguna manera.
Además de pasar un frustrante buen rato, recordé varias historias de terror —al menos tres— de procesos de producción que se suponen estándar y que están muy lejos de serlo. Me resulta difícil creer que existan muchos procesos en el mundo que puedan ejecutarse siguiendo, al pie de la letra, lo que está escrito en un procedimiento. El problema no es que no existan estándares ejecutables, sino que la mayoría de los que existen no fueron escritos desde el genba.
1. El Misterio de las Notas Personales
El nuevo gerente de producción de una empresa de manufactura fue llamado a la oficina de la gerencia general. Allí encontró al jefe, al gerente de recursos humanos, y al gerente de diseño. Tomo la palabra el gerente de diseño y fue directo al punto:
– Hay que despedir de inmediato a un grupo de operarios de máquina. Se les encontraron varias hojas con anotaciones sobre cómo realizar calibraciones y preensambles antes de iniciar la producción. Esas anotaciones no son parte de los procedimientos, claramente pueden llegar fácilmente a manos de la competencia. –
El gerente de producción pidió permiso para investigar antes de tomar una decisión.
En poco tiempo descubrió que los operarios simplemente no podían comenzar a trabajar siguiendo lo que estaba escrito en los procedimientos formales. No les quedaba otra opción que ingeniárselas y crear sus propias “recetas” para poder producir.
Los procedimientos habían sido escritos por el departamento de Diseño, trabajando en pequeños equipos pensados para prototipado, sin conocer la realidad del piso de producción. Diseño no conocía la planta, los equipos, las capacidades reales ni, mucho menos, a los operarios que debían ejecutar el trabajo.
Final Feliz – se logró que los procedimientos fueran reescritos con la colaboración directa de los operarios de máquina, como debe ser.
2. Aquí todos son bilingües… aún si no son bilingües…
Durante la auditoría del sistema de calidad de una empresa de dispositivos médicos, me encontré con la siguiente situación: todos los procedimientos de piso estaban redactados en inglés. Al preguntar a varios operarios cómo se entrenaban utilizando esos procedimientos, su respuesta fue directa y consistente: no les servían. En la práctica, aprendían siguiendo a los operarios más experimentados y replicando la forma en que ellos realizaban el trabajo.
En la reunión de cierre realicé una observación formal sobre esta situación, indicando que sería incluida en mi reporte de auditoría y que, por lo tanto, esperaba acciones correctivas para abordar el problema.
El gerente corporativo de calidad vino desde los Estados Unidos para apoyar la gerente local durante la auditoría. Como resultado de mi observación se puso de un color rojo que me hizo temer por su salud, empezó a gritar cuestionando mis atestados como auditor, argumentando que el uso del idioma inglés no era problema porque “todo el mundo” sabe al menos algo de ese idioma.
La gerente local de calidad intentó calmar la situación y, además, señaló que yo tenía razón, indicando que se trataba de una buena oportunidad para revisar y traducir la documentación para que fuera realmente útil en el piso de producción.
Aunque el gerente corporativo se calmó parcialmente, insistió en que rechazaba la observación. Por mi parte, mantuve mi posición profesional y dejé la observación debidamente documentada como parte del reporte final de auditoría.
3. Jefe, hay un hijo de %$#@… que nos bota la tabla todos los días
Esta tercera historia le pasó a un buen amigo de muchos años cuando era supervisor de planta en una fábrica de materiales eléctricos.
La empresa estaba casi lista para recibir su primera auditoría de calidad. La dura, la inolvidable: la auditoría de certificación ISO 9001. El sistema de documentación era en apariencia, impecable, perfecto, a prueba de balas… o al menos eso creían los gerentes…
Mi amigo notó que había una impresión de una pequeña tabla con varios valores pegada cerca de varias máquinas. Convencido de que aquello violaba el sacrosanto sistema documental, y con la mejor de las intenciones de “aleccionar” a sus pupilos, cada noche despegaba las tablitas y las botaba, solo para darse cuenta la noche siguiente de que una nueva versión estaba nuevamente pegada en los mismos lugares.
El proceso se repitió varios veces hasta que los muchachos de planta se quejaron con su jefe (mi amigo):
– Jefe hay un hijo de %$#@ que todas las noches nos bota las tablas de conversión que ocupamos para calcular las velocidades de las máquinas –
Apenado, el jefe respiró hondo y respondió:
– —Ese hijo de %$#@ soy yo. He estado tan preocupado por cumplir el sistema de documentación que olvidé por completo el objetivo real de los procedimientos.-
La famosa tabla se mantuvo pegada donde los operarios la necesitaban. Más aún: fue incorporada formalmente al sistema documental, que —como quedó en evidencia— no era tan impecable, ni tan perfecto, ni tan a prueba de balas como se pensaba.
Epílogo: De cómo el Mercado de Té, modelo No. 8664, casi me manda al hospital.
Para quienes trabajan en Seguridad y Salud Ocupacional —o EHS—, esta historia tiene un matiz adicional: la falta de claridad no solo generó frustración, sino que terminó convirtiéndose en un accidente laboral.
En medio del enredo por no entender cómo debía construirse el modelo, en un momento determinado saqué mi navaja del Ejército Suizo, pensando que alguno de sus aditamentos podría ayudarme a resolver un problema. Mientras abría una herramienta tras otra, pasé un dedo por la cuchilla más grande y filosa.
Resultado inmediato: una pregunta tan simple como inquietante. ¿Cómo puede salir tanta sangre de un dedo?
La navaja del Ejército suizo no tenía nada que hacer en el armado del modelo. Sin embargo, con un manual tan malo y ambiguo, había cabida para errores así de grandes y hasta más grandes.
Cuando los estándares no reflejan la realidad, el costo no es solo más trabajo, retrabajo o frustración. Es riesgo, es desgaste humano, y hasta daño físico. Los “malos” comportamientos de los empleados operativos no vienen de no hacer caso, no vienen de rebeldía, sino de necesidad. Vaya al piso, se llevará más de una sorpresa.
E!
